Jinekoloji (kadın hastalıkları ve dogum)

Strawberry Fields · 16-02-2009, 20:09

Gebelik ve diyabet

DM ve gebelik birlikteliği oldukça sıktır. Her 200 gebelikten birinde pregestasyonel DM (gebelik öncesi diabet) olduğu, Ek olarak her 200 gebe kadından 5'inde gestasyonel DM (gebelik seyri sırasında diabet) geliştiği tahmin edilmektedir. İnsülinden önce diabetiklerin gebe kalması çok nadir bir olaydı ve sonucu genellikle üzücü idi. Williams (1909): Maternal mortalite % 30, Fetus kayıp hızı % 65. Günümüzde perinatal mortalite % 3-5 (genel popülasyondan % 1-2 daha fazla), majör konjenital anomali insidansı % 6-12 (genel popülasyonun 3-4 katı).

FİZYOLOJİ

Gebede fizyolojik süreç ikiye ayrılır.Gebeliğin ilk yarısı anabolik fazdır. Bu faz artmış beta hücre aktivitesi ve insülin salınımına yol açan artmış östrojen ve progesteron üretimiyle ilgilidir. İnsülin üretimindeki artma, sonuçta glikojen ve yağın depolanmasına yol açar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan dolayı fetusa doğru olan bir akım vardır ve bu, gebelikte gözlenen maternal düşük AK? düzeylerini açıklar. Aminoasitler de kolayca plasentadan transport edilebilirler. Özellikle glikoneogenezde çok önemli olan alanin’in artmış transportu maternal hipoglisemiye katkıda bulunur.

Gebeliğin ikinci yarısı ise, katabolik fazdır. Bu dönemde human plasental laktojen (HPL) giderek artan miktarlarda salınır. Bu hormon insülin etkimesini engelliyerek, insülin direncinde artışa neden olur. Gebelikte insülin reseptör sayısında azalma olmaz, direnç muhtemelen postreseptör bir bozukluğa bağlıdır.

FİZYOPATOLOJİ

Diabetik olmayan kişide insülin üretimindeki artma ile direnç kolaylıkla kırılabilirken, sınırlı veya hiç insülin rezervi bulunmayan diabetik hastada hiperglisemiye yol açar. Normal koşullar altında yeterli insülin sağlayabilen, fakat gebeliğin artan insülin direncini karşılayamayan kadında, gestasyonel diabet oluşur. Artan HPL düzeyine ek olarak kanda trigliserid, serbest yağ asitleri, serbest kortizol miktarı da artar ve insülin direnci ve hiperglisemiye katkıda bulunur. Lipoliz ve hiperglisemiye artan eğilim ile birlikte, keton üretiminde de artma gözlenir.

GEBELİKTE DİYABETOJENİK FAKTÖRLER

Diyabetojenik Plasenta Hormonları

Human Plasental Laktojen

Östrojen

Progesteron

Diğer Faktörler

Prolaktin

Kortizol

İnsülin Yıkımı

Plasenta Enzimleri

WHİTE SINIFLAMASI

Klas A: Anormal GTT. Asemptomatik. Yalnız diyet normoglisemiyi sağlayabilir

B: Erişkinlerde başlayan ( > 20 yaş)ve kısa süreli (< 10 yıl)

C: Erken başlayan ( < 19 yaş) ve uzun süreli (10-19 yıl)

D: 10 yaş altında başlayan veya çok uzun süreli ( > 20 yıl) veya minimal vasküler hastalık belirtisi (background retinopati)

F: Renal hastalık

R: Proliferatif retinopati

RF: Renal hastalık ve retinopati

H: Aterosklerotik kalp hastalığı

T: Renal transplantasyondan sonraki gebelik

DİABETİK HASTADA GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

Spontan abortus

İntrauterin fetal ölüm

Gebeliğin hipertansif bozuklukları

Maternal piyelonefrit

Hidramnios

Preterm eylem

Konjenital anomali

Nöral
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

Kaudal regresyon

Spina bifida

Anensefali

Kardiyak

Renal

Fetal makrozomi

Hipoglisemi

Hipokalsemi

Doğum Travması

Akut Solunum Zorluğu

Pregestasyonel DM'ta embriyo konsepsiyon anından itibaren annedeki metabolik ortamdan etkilenmekte, gebeliğin ikinci yarısından sonra gelişen gebelik diabetinde ise annenin metabolik ortamının embriyonel gelişmeye etkisi olmamakta ve bu nedenle konjenital anomaliler GDM'da daha az görülmektedir. Ancak her iki diyabet tipi de gebeliğin ikinci yarısından doğuma kadar olan sürede fetüsün büyüme ve gelişmesini olumsuz olarak etkileyebilmektedir.

Diabetle seyreden gebeliklerdeki fetal sorunların diabetik annedeki hiperglisemi ve ilişkili metabolitlere bağlı olması nedeniyle annede konsepsiyon öncesinden başlayarak tüm gebelik boyunca K? ayarının çok iyi yapılması gerekmektedir. Tüm diabetik gebelerde her zaman optimal K? kontroluna ulaşılamadığı bir gerçektir. Ancak metabolik kontrolde elde edilecek her olumlu gelişme, komplikasyon açısından önemli olan glisemik eşik değerleri düşürerek fetüs açısından yine de yararlı olacaktır.

Roversi tüm gebelik boyunca insülin dozlarını K? düzeyini hipoglisemi semptomları sınırında tutacak şekilde ayarlamış ve perinatal mortalite hızını % 3.6 olarak bildirmiştir.

METABOLİK KONTROLÜN KLİNİK UYGULAMASI

Optimal kontrol için Kaç günde dört kez ölçülmelidir:

açlık

öğle yemeği öncesi

akşam yemeği öncesi ve

yatma zamanı

IDDM gebeler haftada bir kez üç ek ölçüm daha yapmalıdır; bu, her üç ana öğünden ikişer saat sonra olmalıdır.

Semptom olmamasına rağmen saat 03 ölçümleri noktürnal hipoglisemiyi ekarte etmekte kullanılır.

Bir çok çalışma; KAN ?EKERİNİN BİREY TARAFINDAN AYARLANMASI 'nın hastanın diyabet bilgisini ve kontrol becerisini artırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve glisemik kontrolu iyileştirdiğini göstermiştir.

GLİKOLİZE HEMOGLOBİN

HbA1c dört altı hafta arasındaki retrospektif glisemik kontrolü gösterir.

Hemoglobinopatilerde sınırlı kullanıma sahiptir.

Orak hücreli anemideki hemoglobinin yapısal değişikliği sonucu, elektroforetik HbA1c'nin değer olarak az görünmesine yol açar.

Ayrıca talasemide Hb F'in HbA1c ile aynı hızda bulunması, HbA1c'nin konsantrasyonunun fazla görünmesine yol açar.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

HbA1c düzeyi gestasyonel diabet için tarama testi olarak ve yenidoğanın doğum ağırlığını tahmin etmek için kullanılamaz. Fakat bunun yanında avantajları;

K?'ndeki ani değişikliklerden etkilenmez.

Kan düzeyi, 4-8 haftalık glisemik kontrolun iyi veya kötü olduğunu gösterir.

HbA1c'nin erken gebelik haftalarında yüksek olması, konjenital anomali riskinin yüksek olduğunu gösterir.

II. ve III. trimesterde yüksek HbA1c düzeyleri perinatal ölüm, neonatal hipoglisemi ve makrozomi insidansının artması ile doğru orantılıdır.

Strawberry Fields · 16-02-2009, 20:11

EGZERSİZ

Egzersize olan metabolik yanıtlar bireyin egzersizin başındaki metabolik durumu ile değişeceği için egzersiz uygulanacak kişilerde K?‘i çok sıkı takip edilmelidir. Egzersiz, insülin düzeyini düşürdüğü için, önceden ketoasidoz varsa, onu daha da kötüleştirir. Bundan dolayı egzersizden önce insülini azaltmak önerilmez. Diğer yandan insülin fazlalığı durumunda yapılan egzersiz hipoglisemiye yol açabilir. Bu problem özellikle gebeliğin ilk yarısında, maternal dolaşımdan fetal dolaşıma glukoz çekilmesi ile daha da belirgin olabilir.

Egzersize bağlı hipoglisemi şu şekilde giderilebilir:

İnsülin aktif olarak egzersiz yapan vücut bölgelerine enjekte edilmez.

Karşı düzenleyici hormon salınımını engelleyecek ilaç (B-bloker gibi) alınmaz.

Özellikle gebeliğin ilk yarısında ve insülinin maksimum etki zamanında, uzayan ve zorlu egzersiz yapılmaz.

Hipoglisemiye karşı düzenleyici yanıt yokluğunda egzersizden kaçınılır.

Egzersiz öncesinde yüksek protein içeren (süt gibi) ara öğün alınır.

Yürüme ve bisiklete binme gibi, hafif veya orta derecedeki egzersiz, IDDM hastalarında müsküler glukoz uptake'ini artırarak postprandial glukoz artışını önler. Egzersiz vaskülopatili hastalarda kontrendikedir. Çünkü egzersiz sırasında zaten bozulmuş olan kan akımı daha da bozulacaktır.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

PREGESTASYONEL DİABET

Diyabetik gebenin tedavisini

iç hastalıkları uzmanı

endokrinolog

diyabetolog

jinekolog

oftalmolog

pediatri uzmanı

neonatolog

diyet uzmanı

diyabet eğitim hemşiresinden oluşan bir ekip üstlenmelidir.

İNSÜLİN TEDAVİSİ

Jovanoviç, gebelikte insülin gereksiniminin; n 0.7 Ü/kg/gün'den ortalama 0.3 Ü artış ile 1.0 Ü/kg/gün'e çıktığını saptamıştır. Obez hastalardaki artış miktarı 0.5-0.7 Ü/kg/gün'dür.

Klasik İnsülin Tedavisi

Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)

Akşam yemekten önce total dozun 1/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 1:1)

Daha sonraki doz ayarlamaları, her bir komponente karşı gelen glukoz değerlerine göre yapılır. Tedavide önce NPH, daha sonrasında regüler insülin dozu ayarlanır. Her seferinde total dozun % 20'si geçilmez. Yanıt 48 saat içinde çıkmalıdır.

Üçlü İnsülin Tedavisi

Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)

Akşam yemekten önce total dozun 1/6'sı yapılır (Regüler).

Gece yatmadan önce total dozun 1/6'sı yapılır (NPH).

Çoklu Günlük İnsülin Tedavisi

İnsüline yeni başlayanlarda 0.6-0.7 Ü/kg ile başlanır.

Her öğünden önce regüler insülin yapılır.

Kahvaltıdan önce total dozun % 30'u yapılır.

Öğle yemeğinden önce total dozun % 22.5'u yapılır.

Akşam yemeğinden önce total dozun % 22.5'u yapılır. Ayrıca;

Gece yatmadan önce total dozun % 25'i kadar NPH insülin yapılır.

Bu tedavi şekli ile çok daha iyi bir glukoz kontrolü sağlanır.

Devamlı Sc İnsülin Enjeksiyonu

Sc kateter vasıtası ile mikroboluslar halinde insülin infüze edilir. Boluslar arası çok kısa olduğu için, buna devamlı infüzyon denir. İnfüzyon yeri her 48 saatte bir değiştirilir. Her öğünden önce bir ek doz yapılır. Oldukça pratiktir, glisemik kontrolü çok iyi sağlar ve postprandial hiperglisemiyi engeller.

Dezavantajları:

Kullanacak kişinin kültürlü ve iyi eğitimli olması gerekir.

Devamlı hekim gözetiminde olmalıdır. Ciddi hipoglisemi, cilt infeksiyonu, abse, pompa yetmezliği, kateter tıkanması yapabilir.

Gün boyunca hedeflenen K? değerlerine ulaşmak için yoğun insülin tedavisi (multipl enjeksiyon veya insülin pompası) tercih edilen bir seçenektir. Uygulanan diabetik diyet anne ve fetüsün beslenmesi için yeterli olmalıdır. Üç ana, üç ara öğüne bölünmüş olarak gıda alınması K? kontrolü üzerinde olumlu etki sağlar.
TAKİP (Göz)

Eğer retinal lezyon işareti varsa veya son oftalmolojik incelemeden sonra 6 ay geçmişse, tekrar bir değerlendirme yapılmalıdır.

Oftalmolojik değerlendirme, en azından gözdibi ve biyomikroskop incelemesi ve tonometriyi içermelidir.

Proliferatif retinopati tedavi edilmeli ve konsepsiyon öncesinde durdurulmalıdır, çünkü gebelikte progressif olarak daha kötüleşir.

Oftalmolojik değerlendirme her trimesterde en az iki kez yapılmalı ve gerektiğinde FFA çekilerek laser tedavisi uygulanmalıdır.

Eğer diabetik tablo kontrol altında ise background diabetik retinopati gebelik boyunca nadiren ilerler.

Strawberry Fields · 16-02-2009, 20:12

Takip (Renal)

Diabet damarları etkilediği için renal fonksiyon değerlendirmesi çok önemlidir. Bu, gebelikten önce yapılmalı ve gebelikte tekrarlanan değerlere referans olmalıdır.

24 saatlik idrarda kreatinin klirens hızı,

total üriner protein miktarı hesaplanmalıdır.

Eğer ilerlemiş nefropati (ve/veya retinopati) varsa, hastaya gebe kalmaması önerilebilir.

Anılan değerler her trimesterde bakılmalı ve renal fonksiyonlar bozulduğunda ve hipertansiyon geliştiğinde daha sık bakılmalıdır.

Takip (Nöropati)

Nöral fonksiyonlar ayrıca gebelik öncesinde değerlendirilmelidir.

Diabetik gastroparezi, glisemik iniş çıkışların kontrolünü zorlaştırır.

Periferik nöropatinin gebelikte önemi yoktur, fakat derin tendon reflekslerinin yokluğu preeklampsi gelişen hastada hiperrefleksinin gösterilmesini zorlaştırır.

Takip

İlk ziyarette rutin laboratuar değerlendirmesi (Hb, TİT, idrar kültürü) yapılmalıdır.

Asemptomatik bakteriüri bile tedavi edilmelidir. Çünkü bu piyelonefrite ve sonradan ketoasidoz ve intrauterin fetal ölüme yol açabilir.

Bundan dolayı her trimesterde rutin idrar kültürü yapılmalıdır.

Ketoasidoz ve ketozis engellenmelidir.

Tek başına ketozisin 5 yaşına kadar takip edilmiş ve intrauterin yüksek ketozise maruz kalmış çocuklarda, öğrenme ve davranma zorluklarına yol açtığı görülmüştür.

Bu komplikasyonun engellenmesi için insülinin gerekli zamanlarda ve gerekli miktarda alınması sağlanmalı ve enfeksiyöz nedenler giderilmelidir.

Antenatal muayene 34. gebelik haftasına kadar iki haftada bir, daha sonra her hafta yapılmalıdır.

USG gebelik boyunca en az üç kez yapılmalıdır.

Fetüs, 34. haftadan sonra her hafta non-stres ve gerekirse stres testi ile, doğum eylemi sırasında ise sürekli kardiyotokografi ile izlenmelidir.

DOğUM

Normal koşullarda diabetik gebede doğum, zamanında ve vajinal yolla olmalıdır. Diyabet sezeryan için mutlak bir endikasyon değildir.

Doğum eylemi sırasında metabolik kontrol iv GİK infüzyonu ve sık K? ölçümü ile sağlanır. Doğum eylemi sırasında annenin insülin gereksinimi hızla azalır, hipoglisemilere dikkat edilmelidir.

Gik İnfüzyonu

Başlangıç olarak (GİK solüsyonu): 500 cc % 10 Dextroz + 20 Ü kristalize insülin + 20 mEq KCl çözeltisi 100 ml/h hızla verilir.

B-adrenerjik agonistler, ritodrin veya glukokortikoid kullanımı insülin ihtiyacını artırır.

Plasentanın doğumu ile birlikte GİK solüsyonu durdurulmalıdır.

Doğumdan hemen sonra bebeğin yeni doğan yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. DAÇ'nda hipoglisemi tanı ve tedavisi önemlidir. Doğumu takiben 30 dk içinde çocukta K? ölçülmeli, hipoglisemi varsa 72 saate kadar izlenmelidir.

Postpartum İnsülin Dozunun Ayarlanması

Postpartum dönemde plasentanın uzaklaşması ile insülin karşıtı bir çok hormonun anne dolaşımından çekilmesi sonucu, insülin gereksinimi aniden azalır. Bu nedenle bu devrede hipoglisemiyi önlemek önemlidir, bundan dolayı kısa etkili insülin kullanılmalıdır.

Doz hastanın gebelik öncesi kullandığı total insülin dozunun 1/2'si olarak devam ettiirilir. Uygun aralıklarla K? profili çıkartılarak insülin miktarı ayarlanır. Hastanın insülin dozu ancak postpartum 1.- 2. haftalarda düzene girer.

DİABETİK KADINDA GEBELİK KONTRENDİKASYONLARI

Mutlak Kontrendikasyonlar

Ağır nefropati

Ağır iskemik kalp hastalığı

Tedaviye yanıt vermeyen proliferatif retinopati

Relatif Kontrendikasyonlar

35 yaş üzerinde ve 20 yaşın altında olan Tip I diyabetli hastalar

Metabolik kontrolün bozuk olması (HbA1c > % 10)

Gebeliğin başlangıcında ağır diyabetik ketoasidoz gelişmesi

KONTRASEPSİYON

Kontrasepsiyon yöntemi etkin ve emin olmalıdır.

Gençlerde vasküler komplikasyonu, dislipidemisi ve hipertansiyonu olmayan olgularda oral kontraseptifler (düşük doz östrojen/progesteron veya düşük doz progesteron) kullanılabilir.

Vasküler hastalık, özellikle hipertansiyonu ve dislipidemisi olan olgular diğer yöntemleri (intrauterin araç, bariyer yöntemleri) uygulamalıdır. Sık vajinal infeksiyon varlığında intrauterin araç kontrendikedir.

Yeterli sayıda çocuğu olan olgularda cerrahi sterilizasyon uygulanabilir.

Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536
Gebelik planlandığında en az iki ay süre ile optimal metabolik kontrol sağlandıktan sonra kontrasepsiyon bırakılmalıdır.

Diabetik kadının erken dönemde (diabetik komplikasyonlar gelişmeden) çocuk sahibi olması ve az sayıda çocukla yetinmesi arzu edilir.

Hastalara adet gecikmesi gibi gebelik işaretleri belirmeye başlayınca hemen başvurmaları önerilir. Gebeliğin gerçek süresinin tayin edilmesi, sonradan erken veya postmatür doğumu engelleyeceği gibi, intrauterin büyüme geriliğini de tespitte kolaylık sağlayacaktır.

GEBELİK DİABETİ (GDM)

Gebelik seyri sırasında oluşan veya ilk kez gebelikte saptanan değişik derecedeki karbonhidrat intoleransıdır.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

Sıklıkla doğumdan hemen sonra kaybolur. Bu olgular daha sonraki yıllarda diyabet gelişimi yönünden yüksek risk grubundadır.

GDM semptomları genellikle hafiftir veya yoktur, anne açısından hayati önem taşımaz.

Var olan hiperglisemi fetal morbidite artışına yol açar.

Bu nedenle GDM tedavisinin amacı, saptandığı andan doğuma kadar K?'nin normal düzeylerde tutulmasıdır.

GDM olgularının saptanması, obstetrik kontrolün önemli bir parçasıdır.

TANI

Bütün gebe kadınların glikoz intoleransı yönünden taranması gereklidir.

Çünkü tarama için klasik endikasyonların aranması olguların saptanmasında yetersiz kalmaktadır.

Eğer gebelik sorunsuz geçiyorsa ve gestasyonel diyabet riski çok yüksek değilse ADA’nın önerdiği şekilde 24. ve 28. gebelik haftaları arasında glukoz testi uygulanabilir.

Glukoz Testi

Günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz ile yükleme yapılır.

1 saat sonra venöz kan örneği alınır.

> 140 mg/dl olan K değeri (+) kabul edilir ve kuvvetle gestasyonel diyabeti gösterir.

Bir sonraki adım OGTT olacaktır.

3 Saatlik OGTT

Test , gece boyunca süren bir açlık dönemi sonrası sabah yapılır.

AK düzeyi için kan örneği alındıktan sonra 100 g oral glukoz verilir.

Ancak hastada diyabet belirti ve bulguları varsa, gebeliğin hangi döneminde olursa olsun test hemen uygulanmalıdır.

Bu belirti ve bulgular

poliüri,

polidipsi,

noktüri,

tekrarlayan vajinal infeksiyonlar,

kilo alamamadır.

Gestasyonel diyabet açısından yüksek risk altındaki gebeler özel ilgi ve erken müdahale gerektirir.

obez ve fazla tartılı kadınlara,

ailesinde diyabet öyküsü bulunanlara,

özel bir neden olmaksızın düşük veya ölü doğum öyküsü olanlara,

4.5 kg veya üzerinde kiloda bebek doğuranlara,

bir önceki gebelikte gestasyonel diabeti olanlara,

hipertansiyon veya hiperlipidemisi olanlara,

anomalili bebek doğuranlara,

30 yaş ve üzerinde olanlara özellikle dikkat etmelidir.

Bu hastalara ilk muayenede glukoz testi mutlaka yapılmalıdır. HbA1c ve früktozamin ölçümlerinin GDM için duyarlı tanı yöntemi olmadıkları gösterilmiştir.

DİYET

GDM tanısı alan tüm olgulara diyet önerilir. Diyet tedavisi ile;

Normogliseminin sağlanması,

Annede uygun ağırlık artışı (gebelik boyunca 9-12 kg),

Fetüsün yeterli gelişimi,

Açlık ketonürisinin önlenmesi

amaçlanır.

Açlık (105 mg/dl) ve postprandial 2. saat (120 mg/dl) hiperglisemisi olan GDM'li olgularda intrauterin ölüm ve neonatal mortalite yüksektir. Tedavi ile açlık ve postprandial K? değerleri normal seyreden GDM olgularında perinatal mortalite normal gebe popülasyonundan farklı değildir.

TEDAVİ

Plasentadan geçmeleri ve olası yan etkileri nedeniyle tatlandırıcıların gebelikte kullanımı önerilmemektedir.

Diyetle AK? 105 mg/dl ve/veya postprandial 2. saat K? 120 mg/dl değerleri sağlanamıyorsa, insülin tedavisi başlanır.

Etkin tedavi için evde, kendi kendine glukometre ile K? izlemi gereklidir.

Tedavide yalnızca insan insülini kullanılmalıdır.

Gebelik sırasında OAD ilaçlar kesinlikle kullanılmaz.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

Tüm GDM ve pregestasyonel diyabetli olgularda laktasyon özendirilmelidir. Doğumdan sonra olguların çoğunun K? normale döner. GDM'lı olguların yaklaşık % 25-30'unda 20 yıl içinde diabet geliştiği göz önünde bulundurularak, olgular izlenmelidir. GDM olgularında sonraki gebeliklerde GDM'nın tekrarlama riski yüksektir.

GENETİK DANIŞMANLIK

Tip I diabetli annenin çocuğunda Tip I diabet riski % 1-2 dolaylarındadır. Baba Tip I diabetliise risk % 6, her iki ebeveyn Tip I diabetli olduğunda çocuktaki risk % 30'dur.

Anne ve babadan birisi Tip II diabetik ise, çocuktaki Tip II diabet riski % 15-20, her ikisi Tip II diabetli olduğunda risk % 65-75'dir.

Genetik danışmanın görevi gebeliğin, metabolik kontrolün sağlandığı bir dönemde planlanmasını önermektir.

Strawberry Fields · 16-02-2009, 20:13

Gebelikte Seyahat

Hamilelik sırasında bir mola vermek harika bir fikir,bulunduğunuz yerden uzakta geçireceğiniz birkaç gün sizi çok rahatlatacaktır. Tek yapmanız gereken bu seyahate çıkmadan önce doktorunuz ile görüşüp güvenliğiniz için neler yapmanız gerektiğini öğrenmek. Seyahate karar verdiğinizde bulunduğunuz yere en yakın hastanenin nerede olduğunu öğrenin. Ayrıca tıbbi dosyanızın bir fotokopisini yanınızda bulundurmak iyi bir fikirdir.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

Uzun turlar ve farklı bölgeler (çok sıcak veya soğuk) sizi yorabilir. Hamileliğin zaten fiziksel aktivitenizi azaltacağını düşünerek, sizi daha az yoracak daha dinlendirici yerler seçin. Bazı hekimler hamileliğin erken dönemlerinde düşük tehlikesi olabileceğinden, ve hamileliğin son haftalarında doğum yaklaştığından seyahati önermeyebilirler.

Araba veya uçak seyahati

Araba seyahatlerinizde sık mola vererek, tren seyahatlerinizde oturduğunuz yerden sık kalkıp kısa bir yürüyüş yaparak kan dolaşımınızın düzenlenmesine yardımcı olmalısınız. Yolculuklarınızda sık tuvalet ihtiyacınızı hatırlayarak tuvalete yakın yerleri tercih edin. Bu yolculuklarda emniyet kemerinizi takmayı unutmayın. Bu sarsıntılarda bebeğinize gelebilecek zararları önleyecektir.

Uçak ile seyahat

Eğer uçak yolculuğu yapacaksanız, uçak şirketinin hamile yolcular için olan tüm uygulamalarını öğrenin. Hamileliğinizin 28-36 haftalarında bu yolculuk için doktorunuzdan bir sakınca olmadığına dair belge almanız gerekecektir. 36. haftadan sonra ise muhtemelen uçuşunuza izin verilmeyecektir. Hamile kadınlar için basınçsız kabinleri olan küçük uçaklarla uçmak uygun değildir. Çünkü basınç değişiklikleri su keselerinin erken patlamasına neden olabilir. Uçak yolculuklarında bol sıvı alın. Uçarken vücudunuz daha kolay su kaybedip dehidrate olabilir.

Tropik bölgelere seyahat

Genelde malarya (sıtma) açısından risk taşıyan tropik bölgelere gidilmesine izin verilmez. Bu hem anne hem çocuk için riskli olur. Annenin ölü doğum yapma riski artar. Ayrıca hamilelikte sıtma ilaçları zararlıdır.

Aşılama

Hamilelere özellikle canlı virüs aşıları önerilmez. Ağızdan alınan ölü polyo (çocuk felci) aşısı uygulanabilir. Doktorunuz ile aşılamanın tüm ayrıntılarını konuşmalısınız

Strawberry Fields · 16-02-2009, 20:15

Doğum İçin Egzersizler

a) NEFES EGZERSİZLERİ:

Özel bir çaba harcamadan nefes alındığında, yani kendiliğinden nefes alındığında, havanın vücudunuza giriş şekline dikkat edilmez. Göğüs ve karın yavaşça ve hafif kalkarlar. Nefes alış şeklinizi gözlemleyin, bir elinizi göğsünüze koyun, diğerini karnınıza. Hangisi daha çok kalkıyor?

şimdi biraz göğüs nefesi egzersizleri yapalım:

Egzersize başlamadan önce derin bir nefes verin. Sonra nefes alarak göğsünüzü şişirin. Bu sırada akciğerler hava ile dolacak ve diaframı aşağıya itecektir. Daha sonra nefesinizi yavaşça üfleyin.

şimdide bir karın nefesi egzersizi yapalım: Bir elinizi göğsünüze bir elinizi karnınıza koyun ve derin bir nefes alın, ama bu nefesi alırken göğsünüz hiç kalkmadan yalnızca karnınızı şişirin. Daha sonra karnınızı olabildiğince içeri çekerek üfleyin. Bu iki nefesi, yani karın ve göğüs nefesini ayırmak önemlidir, çünkü doğumda özellikle göğüs nefesinize hakimiyetiniz size çok yararlı olacaktır.

Doğum için gerekli bazı nefes egzersizlerini birlikte inceleyelim:

Tutulmuş nefes: Derin bir nefes alın ve sonuna geldiğinizde nefesinizi tutun, içinizden ona kadar sayın, sonra havayı ağızdan bırakın. Bu tutulmuş nefes doğum sırasında özellikle bebeğinizi dışarı iterken faydalı olacaktır.

Yüzeysel küçük nefes: Hafifçe ve çabucak, ses çıkarmadan nefes alıp verin. Yalnızca göğsünüzün üst kısmı kıpırdamalı, karın hemen hemen hareketsiz kalmalıdır. Bu nefes ritmik olmalı. Dolayısıyla nefes alma zamanının verme zamanına eşit olmasına dikkat edin. Bu nefesi ağzınızı açık veya kapalı iken yapabilirsiniz. Bu yüzeysel nefes rahim ağzının doğum için genişlemesini sağlayan güçlü kasılmalar geldiğinde işe yarayacaktır.

Büyük sık nefes: Bu kez nefes ritmi hızlanmalı, saniyede tam bir nefes alıp vermek gerek. Ağız yarı açık nefes alın, nefes verin. Bu nefes rahim ağzı genişlemesinin sonunda bebeği iterken ve bebek dışarı çıktıktan sonra kendinizi engellemeniz gerektiğinde çok işe yarayacaktır.

Bu farklı nefeslere hakim olmayı öğrendikten sonra bir doğum provası yapalım. Bebeği dışarı atma sırasında duracağınız pozisyona geçin, yani sırt yastıklarla kalkmış, bacaklar bükülü,uyluklar ayrılmış.

Bu pozisyonda kendinizi şu egzersize alıştırın: Önce bebeği dışarı itmeyi kolaylaştıran nefes tutmayı yapın, hemen ardından bebeği daha fazla itmeyi engelleyen sık sık yüzeysel küçük nefesleri yapın. Doğum sırasında önce bebeği itmek için kendinizi kastıktan sonra, birden çocuğun başı göründüğünde ebe artık “itmeyin itmeyin” diyecektir.

Pratikte şöyle anlaşılacaktır: Tutulmuş nefes, ”nefes alın,tutun,itin itin,itin”. Sonra hemen ardından ”artık itmeyin, ağzınızı açın, nefes alın, verin, alın, verin…”. Tutulmuş nefesten hemen sık nefese geçmek kolay değildir. Bu yüzden çalışmak gerekir. Ancak bu nefes egzersizlerini yaparken arada normal solumanıza dönüp, kendinizi dinlendirmeyi unutmayın.

b) RAHATLAMA YADA GEV?EME EGZERSİZLERİ:

Rahatlamayı yani sinirleri ve kasları tümüyle gevşetmeyi başarmak kolay bir egzersiz değildir. Başarmak için en uygun koşullarda uygulamak gerekir. Dolayısıyla başlangıçta gürültüden uzak olmak için odanızın kapılarını ve pencerelerini kapamakla işe başlayın. Güçlü bir ışık rahatlamayı engeller, perdeleri de çekin. Eğer yatağınız çok yumuşak değilse yatağınıza, yoksa yere uzanın. Bir yastık başınızın altına, bir yastık ayaklarınızın altına, bir yastıkta hafif bükülü dizlerinizin altına yerleştirin. Yapacağınız egzersizin amacı aynı anda vücudunuzun bütün kaslarının gevşemesini sağlamaktır. Bunu başarmak için önce kasılma ile gevşeme arasındaki farkı anlamanız gerekir. Bunun için,vücudunuzun farklı kaslarından önce birini sonra diğerini kasıp gevşeteceksiniz. Yapmanız gerekene konsantre olun ve her hareketi yavaşça yapın. Sağ elden başlayın:yumruğunuzu sıkın, gerilmeyi birkaç saniye koruyun, sonra düzenli olarak bırakın. Aynı şeyi sol el ve kollarla da yapın. Ardı ardına ayak parmaklarını, ayak bileği kaslarını, uylukları kasıp bırakın. Kas kasılmasıyla gevşemeyi ayırt etmeye kendinizi alıştırana kadar kasılmayı her keresinde birkaç saniye tutun.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

İlk rahatlama seansınızı bu kaslarınızın bilincine varma işlemine adayabilirsiniz. Sonra gevşemenin ileriki seanslarında vücudun her bir bölümü ayrı ayrı ele alınır. Bir gün kollar, ertesi gün bacaklar,üçüncü gün yüz gibi. Başlangıçta yüzünüzü gevşetmeniz zor olacaktır, çünkü yüzde altmışa yakın kas vardır. Önce hepsini aynı anda kasmayı deneyin: Ağzı ve gözleri iyice kapatın, çeneleri kasın, alnı da unutmayın.

Gevşemeyi başarıp başaramadığınızı şu test gösterecektir. Kolunuzu kastıktan sonra tümüyle gevşetin, sonra birinden kolunuzu kaldırmasını isteyin. Eğer bu kişi hiç bir dirençle karşılaşmadan kaldırabiliyor ve bıraktığında kol cansız bir şekilde düşüyorsa gevşemeyi başardınız demektir. ?imdi vücudunuzun bütün kaslarının gevşemesini aynı anda elde etmeyi deneyin. Derince üç yada dört kez nefes alın. Sonra nefes alırken bütün kaslarınızı, kolunkileri, bacağınkileri, karın kaslarını, yüz kaslarını kasın. Böylece üç yada dört saniye kalın. Sonra tümüyle nefes vererek gevşeyin. Birkaç saniye sonra vücudunuzun tümüyle pörsümüş olduğunu ve yatağa gömüldüğünüzü hissedeceksiniz. Yavaş yavaş büyük bir iyilik sizi saracaktır. Nefesiniz düzenli ve sakin olacaktır. Gevşeme seansından sonra birden kalkmayın,başınız dönebilir. Önce oturun sonra yavaşça kalkın.
Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536

Mükemmel bir şekilde gevşemeyi öğrenmek için birkaç gün yeter. Tam bir gevşeme gerçek bir konsantrasyon olmadan elde edilemeyeceğinden, başlangıçta beş dakikadan fazla ayırmayın. Yoksa gevşemek yerine yorulursunuz. Bir süre sonra, günlük gevşeme seanslarından vazgeçemeyeceksiniz. Özellikle hamileliğiniz yüzünden biraz sinirliyseniz sizi dinlendirecektir.Bu egzersizler size sıkıcı gelirse yerini uyku ile doldurabileceğinizi düşünmeyin.Uyku vücudun ve ruhun tam gevşemesi anlamına gelmez. Uyurken endişeleriniz ve gördüğünüz düşler kasılmalara neden olur. Bu rahatlama seanslarını özellikle rahat bir gece geçirmeniz için uyumadan önce akşam yapmanızı öneririz. Rahatlama uykuya en iyi hazırlıktır. Altıncı,yedinci aydan sonra büyüyen karnınız sırtüstü yatarken sizi rahatsız edebilir, bu nedenle egzersizinizi sol tarafınıza yatarak yapabilirsiniz.

selin öcal · 27-06-2009, 17:14

Şuan 5 aylık hamileyim anomalii ye gerek varmı sizce NT de yaptırdım fakat doktorum illa anomalide iyi bir şekilde inceleme olur diye oraya yönlendiriyor...bence gerek yok ama acaba doğrumu düşünüyorum inceliyorum suan

djmavi · 27-06-2009, 17:16

Alıntı:

Orjinal Mesaj Sahibi selin öcal

Şuan 5 aylık hamileyim anomalii ye gerek varmı sizce NT de yaptırdım fakat doktorum illa anomalide iyi bir şekilde inceleme olur diye oraya yönlendiriyor...bence gerek yok ama acaba doğrumu düşünüyorum inceliyorum suan

Bilgilendirme amaçlı verilmiş bir konu doktorunuza danışmanız daha sağlıklı olur

Geçmiş olsun...

Artser · 07-03-2010, 18:49

@rebul 241 mesaj ile bütün kitabı buraya aktarmışsın ya... maşallah..

Insanity · 08-03-2010, 17:46

teşekkürler önemli bilgiler.

blackmode · 08-03-2010, 18:10

Alıntı:

Orjinal Mesaj Sahibi selin öcal

Şuan 5 aylık hamileyim anomalii ye gerek varmı sizce NT de yaptırdım fakat doktorum illa anomalide iyi bir şekilde inceleme olur diye oraya yönlendiriyor...bence gerek yok ama acaba doğrumu düşünüyorum inceliyorum suan

Allah analı babalı büyütsün kardeş.

Konu Araçları	Bu Konuda Ara
Printer Çıktısını Göster Sayfayı Emaille Yolla	Bu Konuda Ara: Gelişmiş Arama

16-02-2009, 20:09	#241
Strawberry Fields Sinema Bölümü Editörü Kayıt Tarihi: Jan 2008 Üye numarası: #190990 Yer: İstanbul-Kocaeli`` Mesaj sayısı: 8,666 Karma etkisi: 42068 Karma: 4205576	Gebelik ve diyabet DM ve gebelik birlikteliği oldukça sıktır. Her 200 gebelikten birinde pregestasyonel DM (gebelik öncesi diabet) olduğu, Ek olarak her 200 gebe kadından 5'inde gestasyonel DM (gebelik seyri sırasında diabet) geliştiği tahmin edilmektedir. İnsülinden önce diabetiklerin gebe kalması çok nadir bir olaydı ve sonucu genellikle üzücü idi. Williams (1909): Maternal mortalite % 30, Fetus kayıp hızı % 65. Günümüzde perinatal mortalite % 3-5 (genel popülasyondan % 1-2 daha fazla), majör konjenital anomali insidansı % 6-12 (genel popülasyonun 3-4 katı). FİZYOLOJİ Gebede fizyolojik süreç ikiye ayrılır.Gebeliğin ilk yarısı anabolik fazdır. Bu faz artmış beta hücre aktivitesi ve insülin salınımına yol açan artmış östrojen ve progesteron üretimiyle ilgilidir. İnsülin üretimindeki artma, sonuçta glikojen ve yağın depolanmasına yol açar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan dolayı fetusa doğru olan bir akım vardır ve bu, gebelikte gözlenen maternal düşük AK? düzeylerini açıklar. Aminoasitler de kolayca plasentadan transport edilebilirler. Özellikle glikoneogenezde çok önemli olan alanin’in artmış transportu maternal hipoglisemiye katkıda bulunur. Gebeliğin ikinci yarısı ise, katabolik fazdır. Bu dönemde human plasental laktojen (HPL) giderek artan miktarlarda salınır. Bu hormon insülin etkimesini engelliyerek, insülin direncinde artışa neden olur. Gebelikte insülin reseptör sayısında azalma olmaz, direnç muhtemelen postreseptör bir bozukluğa bağlıdır. FİZYOPATOLOJİ Diabetik olmayan kişide insülin üretimindeki artma ile direnç kolaylıkla kırılabilirken, sınırlı veya hiç insülin rezervi bulunmayan diabetik hastada hiperglisemiye yol açar. Normal koşullar altında yeterli insülin sağlayabilen, fakat gebeliğin artan insülin direncini karşılayamayan kadında, gestasyonel diabet oluşur. Artan HPL düzeyine ek olarak kanda trigliserid, serbest yağ asitleri, serbest kortizol miktarı da artar ve insülin direnci ve hiperglisemiye katkıda bulunur. Lipoliz ve hiperglisemiye artan eğilim ile birlikte, keton üretiminde de artma gözlenir. GEBELİKTE DİYABETOJENİK FAKTÖRLER Diyabetojenik Plasenta Hormonları Human Plasental Laktojen Östrojen Progesteron Diğer Faktörler Prolaktin Kortizol İnsülin Yıkımı Plasenta Enzimleri WHİTE SINIFLAMASI Klas A: Anormal GTT. Asemptomatik. Yalnız diyet normoglisemiyi sağlayabilir B: Erişkinlerde başlayan ( > 20 yaş)ve kısa süreli (< 10 yıl) C: Erken başlayan ( < 19 yaş) ve uzun süreli (10-19 yıl) D: 10 yaş altında başlayan veya çok uzun süreli ( > 20 yıl) veya minimal vasküler hastalık belirtisi (background retinopati) F: Renal hastalık R: Proliferatif retinopati RF: Renal hastalık ve retinopati H: Aterosklerotik kalp hastalığı T: Renal transplantasyondan sonraki gebelik DİABETİK HASTADA GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Spontan abortus İntrauterin fetal ölüm Gebeliğin hipertansif bozuklukları Maternal piyelonefrit Hidramnios Preterm eylem Konjenital anomali Nöral Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Kaudal regresyon Spina bifida Anensefali Kardiyak Renal Fetal makrozomi Hipoglisemi Hipokalsemi Doğum Travması Akut Solunum Zorluğu Pregestasyonel DM'ta embriyo konsepsiyon anından itibaren annedeki metabolik ortamdan etkilenmekte, gebeliğin ikinci yarısından sonra gelişen gebelik diabetinde ise annenin metabolik ortamının embriyonel gelişmeye etkisi olmamakta ve bu nedenle konjenital anomaliler GDM'da daha az görülmektedir. Ancak her iki diyabet tipi de gebeliğin ikinci yarısından doğuma kadar olan sürede fetüsün büyüme ve gelişmesini olumsuz olarak etkileyebilmektedir. Diabetle seyreden gebeliklerdeki fetal sorunların diabetik annedeki hiperglisemi ve ilişkili metabolitlere bağlı olması nedeniyle annede konsepsiyon öncesinden başlayarak tüm gebelik boyunca K? ayarının çok iyi yapılması gerekmektedir. Tüm diabetik gebelerde her zaman optimal K? kontroluna ulaşılamadığı bir gerçektir. Ancak metabolik kontrolde elde edilecek her olumlu gelişme, komplikasyon açısından önemli olan glisemik eşik değerleri düşürerek fetüs açısından yine de yararlı olacaktır. Roversi tüm gebelik boyunca insülin dozlarını K? düzeyini hipoglisemi semptomları sınırında tutacak şekilde ayarlamış ve perinatal mortalite hızını % 3.6 olarak bildirmiştir. METABOLİK KONTROLÜN KLİNİK UYGULAMASI Optimal kontrol için Kaç günde dört kez ölçülmelidir: açlık öğle yemeği öncesi akşam yemeği öncesi ve yatma zamanı IDDM gebeler haftada bir kez üç ek ölçüm daha yapmalıdır; bu, her üç ana öğünden ikişer saat sonra olmalıdır. Semptom olmamasına rağmen saat 03 ölçümleri noktürnal hipoglisemiyi ekarte etmekte kullanılır. Bir çok çalışma; KAN ?EKERİNİN BİREY TARAFINDAN AYARLANMASI 'nın hastanın diyabet bilgisini ve kontrol becerisini artırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve glisemik kontrolu iyileştirdiğini göstermiştir. GLİKOLİZE HEMOGLOBİN HbA1c dört altı hafta arasındaki retrospektif glisemik kontrolü gösterir. Hemoglobinopatilerde sınırlı kullanıma sahiptir. Orak hücreli anemideki hemoglobinin yapısal değişikliği sonucu, elektroforetik HbA1c'nin değer olarak az görünmesine yol açar. Ayrıca talasemide Hb F'in HbA1c ile aynı hızda bulunması, HbA1c'nin konsantrasyonunun fazla görünmesine yol açar. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 HbA1c düzeyi gestasyonel diabet için tarama testi olarak ve yenidoğanın doğum ağırlığını tahmin etmek için kullanılamaz. Fakat bunun yanında avantajları; K?'ndeki ani değişikliklerden etkilenmez. Kan düzeyi, 4-8 haftalık glisemik kontrolun iyi veya kötü olduğunu gösterir. HbA1c'nin erken gebelik haftalarında yüksek olması, konjenital anomali riskinin yüksek olduğunu gösterir. II. ve III. trimesterde yüksek HbA1c düzeyleri perinatal ölüm, neonatal hipoglisemi ve makrozomi insidansının artması ile doğru orantılıdır.

16-02-2009, 20:11	#242
Strawberry Fields Sinema Bölümü Editörü Kayıt Tarihi: Jan 2008 Üye numarası: #190990 Yer: İstanbul-Kocaeli`` Mesaj sayısı: 8,666 Karma etkisi: 42068 Karma: 4205576	EGZERSİZ Egzersize olan metabolik yanıtlar bireyin egzersizin başındaki metabolik durumu ile değişeceği için egzersiz uygulanacak kişilerde K?‘i çok sıkı takip edilmelidir. Egzersiz, insülin düzeyini düşürdüğü için, önceden ketoasidoz varsa, onu daha da kötüleştirir. Bundan dolayı egzersizden önce insülini azaltmak önerilmez. Diğer yandan insülin fazlalığı durumunda yapılan egzersiz hipoglisemiye yol açabilir. Bu problem özellikle gebeliğin ilk yarısında, maternal dolaşımdan fetal dolaşıma glukoz çekilmesi ile daha da belirgin olabilir. Egzersize bağlı hipoglisemi şu şekilde giderilebilir: İnsülin aktif olarak egzersiz yapan vücut bölgelerine enjekte edilmez. Karşı düzenleyici hormon salınımını engelleyecek ilaç (B-bloker gibi) alınmaz. Özellikle gebeliğin ilk yarısında ve insülinin maksimum etki zamanında, uzayan ve zorlu egzersiz yapılmaz. Hipoglisemiye karşı düzenleyici yanıt yokluğunda egzersizden kaçınılır. Egzersiz öncesinde yüksek protein içeren (süt gibi) ara öğün alınır. Yürüme ve bisiklete binme gibi, hafif veya orta derecedeki egzersiz, IDDM hastalarında müsküler glukoz uptake'ini artırarak postprandial glukoz artışını önler. Egzersiz vaskülopatili hastalarda kontrendikedir. Çünkü egzersiz sırasında zaten bozulmuş olan kan akımı daha da bozulacaktır. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 PREGESTASYONEL DİABET Diyabetik gebenin tedavisini iç hastalıkları uzmanı endokrinolog diyabetolog jinekolog oftalmolog pediatri uzmanı neonatolog diyet uzmanı diyabet eğitim hemşiresinden oluşan bir ekip üstlenmelidir. İNSÜLİN TEDAVİSİ Jovanoviç, gebelikte insülin gereksiniminin; n 0.7 Ü/kg/gün'den ortalama 0.3 Ü artış ile 1.0 Ü/kg/gün'e çıktığını saptamıştır. Obez hastalardaki artış miktarı 0.5-0.7 Ü/kg/gün'dür. Klasik İnsülin Tedavisi Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1) Akşam yemekten önce total dozun 1/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 1:1) Daha sonraki doz ayarlamaları, her bir komponente karşı gelen glukoz değerlerine göre yapılır. Tedavide önce NPH, daha sonrasında regüler insülin dozu ayarlanır. Her seferinde total dozun % 20'si geçilmez. Yanıt 48 saat içinde çıkmalıdır. Üçlü İnsülin Tedavisi Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1) Akşam yemekten önce total dozun 1/6'sı yapılır (Regüler). Gece yatmadan önce total dozun 1/6'sı yapılır (NPH). Çoklu Günlük İnsülin Tedavisi İnsüline yeni başlayanlarda 0.6-0.7 Ü/kg ile başlanır. Her öğünden önce regüler insülin yapılır. Kahvaltıdan önce total dozun % 30'u yapılır. Öğle yemeğinden önce total dozun % 22.5'u yapılır. Akşam yemeğinden önce total dozun % 22.5'u yapılır. Ayrıca; Gece yatmadan önce total dozun % 25'i kadar NPH insülin yapılır. Bu tedavi şekli ile çok daha iyi bir glukoz kontrolü sağlanır. Devamlı Sc İnsülin Enjeksiyonu Sc kateter vasıtası ile mikroboluslar halinde insülin infüze edilir. Boluslar arası çok kısa olduğu için, buna devamlı infüzyon denir. İnfüzyon yeri her 48 saatte bir değiştirilir. Her öğünden önce bir ek doz yapılır. Oldukça pratiktir, glisemik kontrolü çok iyi sağlar ve postprandial hiperglisemiyi engeller. Dezavantajları: Kullanacak kişinin kültürlü ve iyi eğitimli olması gerekir. Devamlı hekim gözetiminde olmalıdır. Ciddi hipoglisemi, cilt infeksiyonu, abse, pompa yetmezliği, kateter tıkanması yapabilir. Gün boyunca hedeflenen K? değerlerine ulaşmak için yoğun insülin tedavisi (multipl enjeksiyon veya insülin pompası) tercih edilen bir seçenektir. Uygulanan diabetik diyet anne ve fetüsün beslenmesi için yeterli olmalıdır. Üç ana, üç ara öğüne bölünmüş olarak gıda alınması K? kontrolü üzerinde olumlu etki sağlar. TAKİP (Göz) Eğer retinal lezyon işareti varsa veya son oftalmolojik incelemeden sonra 6 ay geçmişse, tekrar bir değerlendirme yapılmalıdır. Oftalmolojik değerlendirme, en azından gözdibi ve biyomikroskop incelemesi ve tonometriyi içermelidir. Proliferatif retinopati tedavi edilmeli ve konsepsiyon öncesinde durdurulmalıdır, çünkü gebelikte progressif olarak daha kötüleşir. Oftalmolojik değerlendirme her trimesterde en az iki kez yapılmalı ve gerektiğinde FFA çekilerek laser tedavisi uygulanmalıdır. Eğer diabetik tablo kontrol altında ise background diabetik retinopati gebelik boyunca nadiren ilerler.

16-02-2009, 20:12	#243
Strawberry Fields Sinema Bölümü Editörü Kayıt Tarihi: Jan 2008 Üye numarası: #190990 Yer: İstanbul-Kocaeli`` Mesaj sayısı: 8,666 Karma etkisi: 42068 Karma: 4205576	Takip (Renal) Diabet damarları etkilediği için renal fonksiyon değerlendirmesi çok önemlidir. Bu, gebelikten önce yapılmalı ve gebelikte tekrarlanan değerlere referans olmalıdır. 24 saatlik idrarda kreatinin klirens hızı, total üriner protein miktarı hesaplanmalıdır. Eğer ilerlemiş nefropati (ve/veya retinopati) varsa, hastaya gebe kalmaması önerilebilir. Anılan değerler her trimesterde bakılmalı ve renal fonksiyonlar bozulduğunda ve hipertansiyon geliştiğinde daha sık bakılmalıdır. Takip (Nöropati) Nöral fonksiyonlar ayrıca gebelik öncesinde değerlendirilmelidir. Diabetik gastroparezi, glisemik iniş çıkışların kontrolünü zorlaştırır. Periferik nöropatinin gebelikte önemi yoktur, fakat derin tendon reflekslerinin yokluğu preeklampsi gelişen hastada hiperrefleksinin gösterilmesini zorlaştırır. Takip İlk ziyarette rutin laboratuar değerlendirmesi (Hb, TİT, idrar kültürü) yapılmalıdır. Asemptomatik bakteriüri bile tedavi edilmelidir. Çünkü bu piyelonefrite ve sonradan ketoasidoz ve intrauterin fetal ölüme yol açabilir. Bundan dolayı her trimesterde rutin idrar kültürü yapılmalıdır. Ketoasidoz ve ketozis engellenmelidir. Tek başına ketozisin 5 yaşına kadar takip edilmiş ve intrauterin yüksek ketozise maruz kalmış çocuklarda, öğrenme ve davranma zorluklarına yol açtığı görülmüştür. Bu komplikasyonun engellenmesi için insülinin gerekli zamanlarda ve gerekli miktarda alınması sağlanmalı ve enfeksiyöz nedenler giderilmelidir. Antenatal muayene 34. gebelik haftasına kadar iki haftada bir, daha sonra her hafta yapılmalıdır. USG gebelik boyunca en az üç kez yapılmalıdır. Fetüs, 34. haftadan sonra her hafta non-stres ve gerekirse stres testi ile, doğum eylemi sırasında ise sürekli kardiyotokografi ile izlenmelidir. DOğUM Normal koşullarda diabetik gebede doğum, zamanında ve vajinal yolla olmalıdır. Diyabet sezeryan için mutlak bir endikasyon değildir. Doğum eylemi sırasında metabolik kontrol iv GİK infüzyonu ve sık K? ölçümü ile sağlanır. Doğum eylemi sırasında annenin insülin gereksinimi hızla azalır, hipoglisemilere dikkat edilmelidir. Gik İnfüzyonu Başlangıç olarak (GİK solüsyonu): 500 cc % 10 Dextroz + 20 Ü kristalize insülin + 20 mEq KCl çözeltisi 100 ml/h hızla verilir. B-adrenerjik agonistler, ritodrin veya glukokortikoid kullanımı insülin ihtiyacını artırır. Plasentanın doğumu ile birlikte GİK solüsyonu durdurulmalıdır. Doğumdan hemen sonra bebeğin yeni doğan yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. DAÇ'nda hipoglisemi tanı ve tedavisi önemlidir. Doğumu takiben 30 dk içinde çocukta K? ölçülmeli, hipoglisemi varsa 72 saate kadar izlenmelidir. Postpartum İnsülin Dozunun Ayarlanması Postpartum dönemde plasentanın uzaklaşması ile insülin karşıtı bir çok hormonun anne dolaşımından çekilmesi sonucu, insülin gereksinimi aniden azalır. Bu nedenle bu devrede hipoglisemiyi önlemek önemlidir, bundan dolayı kısa etkili insülin kullanılmalıdır. Doz hastanın gebelik öncesi kullandığı total insülin dozunun 1/2'si olarak devam ettiirilir. Uygun aralıklarla K? profili çıkartılarak insülin miktarı ayarlanır. Hastanın insülin dozu ancak postpartum 1.- 2. haftalarda düzene girer. DİABETİK KADINDA GEBELİK KONTRENDİKASYONLARI Mutlak Kontrendikasyonlar Ağır nefropati Ağır iskemik kalp hastalığı Tedaviye yanıt vermeyen proliferatif retinopati Relatif Kontrendikasyonlar 35 yaş üzerinde ve 20 yaşın altında olan Tip I diyabetli hastalar Metabolik kontrolün bozuk olması (HbA1c > % 10) Gebeliğin başlangıcında ağır diyabetik ketoasidoz gelişmesi KONTRASEPSİYON Kontrasepsiyon yöntemi etkin ve emin olmalıdır. Gençlerde vasküler komplikasyonu, dislipidemisi ve hipertansiyonu olmayan olgularda oral kontraseptifler (düşük doz östrojen/progesteron veya düşük doz progesteron) kullanılabilir. Vasküler hastalık, özellikle hipertansiyonu ve dislipidemisi olan olgular diğer yöntemleri (intrauterin araç, bariyer yöntemleri) uygulamalıdır. Sık vajinal infeksiyon varlığında intrauterin araç kontrendikedir. Yeterli sayıda çocuğu olan olgularda cerrahi sterilizasyon uygulanabilir. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Gebelik planlandığında en az iki ay süre ile optimal metabolik kontrol sağlandıktan sonra kontrasepsiyon bırakılmalıdır. Diabetik kadının erken dönemde (diabetik komplikasyonlar gelişmeden) çocuk sahibi olması ve az sayıda çocukla yetinmesi arzu edilir. Hastalara adet gecikmesi gibi gebelik işaretleri belirmeye başlayınca hemen başvurmaları önerilir. Gebeliğin gerçek süresinin tayin edilmesi, sonradan erken veya postmatür doğumu engelleyeceği gibi, intrauterin büyüme geriliğini de tespitte kolaylık sağlayacaktır. GEBELİK DİABETİ (GDM) Gebelik seyri sırasında oluşan veya ilk kez gebelikte saptanan değişik derecedeki karbonhidrat intoleransıdır. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Sıklıkla doğumdan hemen sonra kaybolur. Bu olgular daha sonraki yıllarda diyabet gelişimi yönünden yüksek risk grubundadır. GDM semptomları genellikle hafiftir veya yoktur, anne açısından hayati önem taşımaz. Var olan hiperglisemi fetal morbidite artışına yol açar. Bu nedenle GDM tedavisinin amacı, saptandığı andan doğuma kadar K?'nin normal düzeylerde tutulmasıdır. GDM olgularının saptanması, obstetrik kontrolün önemli bir parçasıdır. TANI Bütün gebe kadınların glikoz intoleransı yönünden taranması gereklidir. Çünkü tarama için klasik endikasyonların aranması olguların saptanmasında yetersiz kalmaktadır. Eğer gebelik sorunsuz geçiyorsa ve gestasyonel diyabet riski çok yüksek değilse ADA’nın önerdiği şekilde 24. ve 28. gebelik haftaları arasında glukoz testi uygulanabilir. Glukoz Testi Günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz ile yükleme yapılır. 1 saat sonra venöz kan örneği alınır. > 140 mg/dl olan K değeri (+) kabul edilir ve kuvvetle gestasyonel diyabeti gösterir. Bir sonraki adım OGTT olacaktır. 3 Saatlik OGTT Test , gece boyunca süren bir açlık dönemi sonrası sabah yapılır. AK düzeyi için kan örneği alındıktan sonra 100 g oral glukoz verilir. Ancak hastada diyabet belirti ve bulguları varsa, gebeliğin hangi döneminde olursa olsun test hemen uygulanmalıdır. Bu belirti ve bulgular poliüri, polidipsi, noktüri, tekrarlayan vajinal infeksiyonlar, kilo alamamadır. Gestasyonel diyabet açısından yüksek risk altındaki gebeler özel ilgi ve erken müdahale gerektirir. obez ve fazla tartılı kadınlara, ailesinde diyabet öyküsü bulunanlara, özel bir neden olmaksızın düşük veya ölü doğum öyküsü olanlara, 4.5 kg veya üzerinde kiloda bebek doğuranlara, bir önceki gebelikte gestasyonel diabeti olanlara, hipertansiyon veya hiperlipidemisi olanlara, anomalili bebek doğuranlara, 30 yaş ve üzerinde olanlara özellikle dikkat etmelidir. Bu hastalara ilk muayenede glukoz testi mutlaka yapılmalıdır. HbA1c ve früktozamin ölçümlerinin GDM için duyarlı tanı yöntemi olmadıkları gösterilmiştir. DİYET GDM tanısı alan tüm olgulara diyet önerilir. Diyet tedavisi ile; Normogliseminin sağlanması, Annede uygun ağırlık artışı (gebelik boyunca 9-12 kg), Fetüsün yeterli gelişimi, Açlık ketonürisinin önlenmesi amaçlanır. Açlık (105 mg/dl) ve postprandial 2. saat (120 mg/dl) hiperglisemisi olan GDM'li olgularda intrauterin ölüm ve neonatal mortalite yüksektir. Tedavi ile açlık ve postprandial K? değerleri normal seyreden GDM olgularında perinatal mortalite normal gebe popülasyonundan farklı değildir. TEDAVİ Plasentadan geçmeleri ve olası yan etkileri nedeniyle tatlandırıcıların gebelikte kullanımı önerilmemektedir. Diyetle AK? 105 mg/dl ve/veya postprandial 2. saat K? 120 mg/dl değerleri sağlanamıyorsa, insülin tedavisi başlanır. Etkin tedavi için evde, kendi kendine glukometre ile K? izlemi gereklidir. Tedavide yalnızca insan insülini kullanılmalıdır. Gebelik sırasında OAD ilaçlar kesinlikle kullanılmaz. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Tüm GDM ve pregestasyonel diyabetli olgularda laktasyon özendirilmelidir. Doğumdan sonra olguların çoğunun K? normale döner. GDM'lı olguların yaklaşık % 25-30'unda 20 yıl içinde diabet geliştiği göz önünde bulundurularak, olgular izlenmelidir. GDM olgularında sonraki gebeliklerde GDM'nın tekrarlama riski yüksektir. GENETİK DANIŞMANLIK Tip I diabetli annenin çocuğunda Tip I diabet riski % 1-2 dolaylarındadır. Baba Tip I diabetliise risk % 6, her iki ebeveyn Tip I diabetli olduğunda çocuktaki risk % 30'dur. Anne ve babadan birisi Tip II diabetik ise, çocuktaki Tip II diabet riski % 15-20, her ikisi Tip II diabetli olduğunda risk % 65-75'dir. Genetik danışmanın görevi gebeliğin, metabolik kontrolün sağlandığı bir dönemde planlanmasını önermektir.

16-02-2009, 20:13	#244
Strawberry Fields Sinema Bölümü Editörü Kayıt Tarihi: Jan 2008 Üye numarası: #190990 Yer: İstanbul-Kocaeli`` Mesaj sayısı: 8,666 Karma etkisi: 42068 Karma: 4205576	Gebelikte Seyahat Hamilelik sırasında bir mola vermek harika bir fikir,bulunduğunuz yerden uzakta geçireceğiniz birkaç gün sizi çok rahatlatacaktır. Tek yapmanız gereken bu seyahate çıkmadan önce doktorunuz ile görüşüp güvenliğiniz için neler yapmanız gerektiğini öğrenmek. Seyahate karar verdiğinizde bulunduğunuz yere en yakın hastanenin nerede olduğunu öğrenin. Ayrıca tıbbi dosyanızın bir fotokopisini yanınızda bulundurmak iyi bir fikirdir. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Uzun turlar ve farklı bölgeler (çok sıcak veya soğuk) sizi yorabilir. Hamileliğin zaten fiziksel aktivitenizi azaltacağını düşünerek, sizi daha az yoracak daha dinlendirici yerler seçin. Bazı hekimler hamileliğin erken dönemlerinde düşük tehlikesi olabileceğinden, ve hamileliğin son haftalarında doğum yaklaştığından seyahati önermeyebilirler. Araba veya uçak seyahati Araba seyahatlerinizde sık mola vererek, tren seyahatlerinizde oturduğunuz yerden sık kalkıp kısa bir yürüyüş yaparak kan dolaşımınızın düzenlenmesine yardımcı olmalısınız. Yolculuklarınızda sık tuvalet ihtiyacınızı hatırlayarak tuvalete yakın yerleri tercih edin. Bu yolculuklarda emniyet kemerinizi takmayı unutmayın. Bu sarsıntılarda bebeğinize gelebilecek zararları önleyecektir. Uçak ile seyahat Eğer uçak yolculuğu yapacaksanız, uçak şirketinin hamile yolcular için olan tüm uygulamalarını öğrenin. Hamileliğinizin 28-36 haftalarında bu yolculuk için doktorunuzdan bir sakınca olmadığına dair belge almanız gerekecektir. 36. haftadan sonra ise muhtemelen uçuşunuza izin verilmeyecektir. Hamile kadınlar için basınçsız kabinleri olan küçük uçaklarla uçmak uygun değildir. Çünkü basınç değişiklikleri su keselerinin erken patlamasına neden olabilir. Uçak yolculuklarında bol sıvı alın. Uçarken vücudunuz daha kolay su kaybedip dehidrate olabilir. Tropik bölgelere seyahat Genelde malarya (sıtma) açısından risk taşıyan tropik bölgelere gidilmesine izin verilmez. Bu hem anne hem çocuk için riskli olur. Annenin ölü doğum yapma riski artar. Ayrıca hamilelikte sıtma ilaçları zararlıdır. Aşılama Hamilelere özellikle canlı virüs aşıları önerilmez. Ağızdan alınan ölü polyo (çocuk felci) aşısı uygulanabilir. Doktorunuz ile aşılamanın tüm ayrıntılarını konuşmalısınız

16-02-2009, 20:15	#245
Strawberry Fields Sinema Bölümü Editörü Kayıt Tarihi: Jan 2008 Üye numarası: #190990 Yer: İstanbul-Kocaeli`` Mesaj sayısı: 8,666 Karma etkisi: 42068 Karma: 4205576	Doğum İçin Egzersizler a) NEFES EGZERSİZLERİ: Özel bir çaba harcamadan nefes alındığında, yani kendiliğinden nefes alındığında, havanın vücudunuza giriş şekline dikkat edilmez. Göğüs ve karın yavaşça ve hafif kalkarlar. Nefes alış şeklinizi gözlemleyin, bir elinizi göğsünüze koyun, diğerini karnınıza. Hangisi daha çok kalkıyor? şimdi biraz göğüs nefesi egzersizleri yapalım: Egzersize başlamadan önce derin bir nefes verin. Sonra nefes alarak göğsünüzü şişirin. Bu sırada akciğerler hava ile dolacak ve diaframı aşağıya itecektir. Daha sonra nefesinizi yavaşça üfleyin. şimdide bir karın nefesi egzersizi yapalım: Bir elinizi göğsünüze bir elinizi karnınıza koyun ve derin bir nefes alın, ama bu nefesi alırken göğsünüz hiç kalkmadan yalnızca karnınızı şişirin. Daha sonra karnınızı olabildiğince içeri çekerek üfleyin. Bu iki nefesi, yani karın ve göğüs nefesini ayırmak önemlidir, çünkü doğumda özellikle göğüs nefesinize hakimiyetiniz size çok yararlı olacaktır. Doğum için gerekli bazı nefes egzersizlerini birlikte inceleyelim: Tutulmuş nefes: Derin bir nefes alın ve sonuna geldiğinizde nefesinizi tutun, içinizden ona kadar sayın, sonra havayı ağızdan bırakın. Bu tutulmuş nefes doğum sırasında özellikle bebeğinizi dışarı iterken faydalı olacaktır. Yüzeysel küçük nefes: Hafifçe ve çabucak, ses çıkarmadan nefes alıp verin. Yalnızca göğsünüzün üst kısmı kıpırdamalı, karın hemen hemen hareketsiz kalmalıdır. Bu nefes ritmik olmalı. Dolayısıyla nefes alma zamanının verme zamanına eşit olmasına dikkat edin. Bu nefesi ağzınızı açık veya kapalı iken yapabilirsiniz. Bu yüzeysel nefes rahim ağzının doğum için genişlemesini sağlayan güçlü kasılmalar geldiğinde işe yarayacaktır. Büyük sık nefes: Bu kez nefes ritmi hızlanmalı, saniyede tam bir nefes alıp vermek gerek. Ağız yarı açık nefes alın, nefes verin. Bu nefes rahim ağzı genişlemesinin sonunda bebeği iterken ve bebek dışarı çıktıktan sonra kendinizi engellemeniz gerektiğinde çok işe yarayacaktır. Bu farklı nefeslere hakim olmayı öğrendikten sonra bir doğum provası yapalım. Bebeği dışarı atma sırasında duracağınız pozisyona geçin, yani sırt yastıklarla kalkmış, bacaklar bükülü,uyluklar ayrılmış. Bu pozisyonda kendinizi şu egzersize alıştırın: Önce bebeği dışarı itmeyi kolaylaştıran nefes tutmayı yapın, hemen ardından bebeği daha fazla itmeyi engelleyen sık sık yüzeysel küçük nefesleri yapın. Doğum sırasında önce bebeği itmek için kendinizi kastıktan sonra, birden çocuğun başı göründüğünde ebe artık “itmeyin itmeyin” diyecektir. Pratikte şöyle anlaşılacaktır: Tutulmuş nefes, ”nefes alın,tutun,itin itin,itin”. Sonra hemen ardından ”artık itmeyin, ağzınızı açın, nefes alın, verin, alın, verin…”. Tutulmuş nefesten hemen sık nefese geçmek kolay değildir. Bu yüzden çalışmak gerekir. Ancak bu nefes egzersizlerini yaparken arada normal solumanıza dönüp, kendinizi dinlendirmeyi unutmayın. b) RAHATLAMA YADA GEV?EME EGZERSİZLERİ: Rahatlamayı yani sinirleri ve kasları tümüyle gevşetmeyi başarmak kolay bir egzersiz değildir. Başarmak için en uygun koşullarda uygulamak gerekir. Dolayısıyla başlangıçta gürültüden uzak olmak için odanızın kapılarını ve pencerelerini kapamakla işe başlayın. Güçlü bir ışık rahatlamayı engeller, perdeleri de çekin. Eğer yatağınız çok yumuşak değilse yatağınıza, yoksa yere uzanın. Bir yastık başınızın altına, bir yastık ayaklarınızın altına, bir yastıkta hafif bükülü dizlerinizin altına yerleştirin. Yapacağınız egzersizin amacı aynı anda vücudunuzun bütün kaslarının gevşemesini sağlamaktır. Bunu başarmak için önce kasılma ile gevşeme arasındaki farkı anlamanız gerekir. Bunun için,vücudunuzun farklı kaslarından önce birini sonra diğerini kasıp gevşeteceksiniz. Yapmanız gerekene konsantre olun ve her hareketi yavaşça yapın. Sağ elden başlayın:yumruğunuzu sıkın, gerilmeyi birkaç saniye koruyun, sonra düzenli olarak bırakın. Aynı şeyi sol el ve kollarla da yapın. Ardı ardına ayak parmaklarını, ayak bileği kaslarını, uylukları kasıp bırakın. Kas kasılmasıyla gevşemeyi ayırt etmeye kendinizi alıştırana kadar kasılmayı her keresinde birkaç saniye tutun. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 İlk rahatlama seansınızı bu kaslarınızın bilincine varma işlemine adayabilirsiniz. Sonra gevşemenin ileriki seanslarında vücudun her bir bölümü ayrı ayrı ele alınır. Bir gün kollar, ertesi gün bacaklar,üçüncü gün yüz gibi. Başlangıçta yüzünüzü gevşetmeniz zor olacaktır, çünkü yüzde altmışa yakın kas vardır. Önce hepsini aynı anda kasmayı deneyin: Ağzı ve gözleri iyice kapatın, çeneleri kasın, alnı da unutmayın. Gevşemeyi başarıp başaramadığınızı şu test gösterecektir. Kolunuzu kastıktan sonra tümüyle gevşetin, sonra birinden kolunuzu kaldırmasını isteyin. Eğer bu kişi hiç bir dirençle karşılaşmadan kaldırabiliyor ve bıraktığında kol cansız bir şekilde düşüyorsa gevşemeyi başardınız demektir. ?imdi vücudunuzun bütün kaslarının gevşemesini aynı anda elde etmeyi deneyin. Derince üç yada dört kez nefes alın. Sonra nefes alırken bütün kaslarınızı, kolunkileri, bacağınkileri, karın kaslarını, yüz kaslarını kasın. Böylece üç yada dört saniye kalın. Sonra tümüyle nefes vererek gevşeyin. Birkaç saniye sonra vücudunuzun tümüyle pörsümüş olduğunu ve yatağa gömüldüğünüzü hissedeceksiniz. Yavaş yavaş büyük bir iyilik sizi saracaktır. Nefesiniz düzenli ve sakin olacaktır. Gevşeme seansından sonra birden kalkmayın,başınız dönebilir. Önce oturun sonra yavaşça kalkın. Kaynak: Wardom http://www.wardom.com.tr/showthread.php?t=261536 Mükemmel bir şekilde gevşemeyi öğrenmek için birkaç gün yeter. Tam bir gevşeme gerçek bir konsantrasyon olmadan elde edilemeyeceğinden, başlangıçta beş dakikadan fazla ayırmayın. Yoksa gevşemek yerine yorulursunuz. Bir süre sonra, günlük gevşeme seanslarından vazgeçemeyeceksiniz. Özellikle hamileliğiniz yüzünden biraz sinirliyseniz sizi dinlendirecektir.Bu egzersizler size sıkıcı gelirse yerini uyku ile doldurabileceğinizi düşünmeyin.Uyku vücudun ve ruhun tam gevşemesi anlamına gelmez. Uyurken endişeleriniz ve gördüğünüz düşler kasılmalara neden olur. Bu rahatlama seanslarını özellikle rahat bir gece geçirmeniz için uyumadan önce akşam yapmanızı öneririz. Rahatlama uykuya en iyi hazırlıktır. Altıncı,yedinci aydan sonra büyüyen karnınız sırtüstü yatarken sizi rahatsız edebilir, bu nedenle egzersizinizi sol tarafınıza yatarak yapabilirsiniz.

27-06-2009, 17:14	#246
selin öcal Hızlı Çırak Kayıt Tarihi: Jan 2009 Üye numarası: #305219 Yer: kocaeli Mesaj sayısı: 69 Karma etkisi: 233 Karma: 22916	Şuan 5 aylık hamileyim anomalii ye gerek varmı sizce NT de yaptırdım fakat doktorum illa anomalide iyi bir şekilde inceleme olur diye oraya yönlendiriyor...bence gerek yok ama acaba doğrumu düşünüyorum inceliyorum suan

07-03-2010, 18:49	#248
Artser Banned Kayıt Tarihi: Jan 2008 Üye numarası: #182683 Yer: BURSA Mesaj sayısı: 8,947 Karma etkisi: 0 Karma: 9451306	@rebul 241 mesaj ile bütün kitabı buraya aktarmışsın ya... maşallah..

08-03-2010, 17:46	#249
Insanity Forum Kalfası Kayıt Tarihi: Aug 2006 Üye numarası: #80277 Yer: Unutulan MAVİ Mesaj sayısı: 1,307 Karma etkisi: 4148 Karma: 414186	teşekkürler önemli bilgiler.

Şu Anda Konuyu Görüntüleyenler: 1 (0 üye ve 1 misafir)